PERSALINAN LAMA

Menurut beberapa teori pengertian partus lama sebagai berikut:

1.      Persalinan yang lama

Persalinan di katakan lama jika berlangsung lebih dari 24 jam. Konsep ini berbahaya jika memberi kesan konotasi yang salah bahwa persalinan dapat berlanjut 24 jam sebelum keterlambatan terdiagnosa.

Persalinan harus dinyatakan lama jika terjadi keterlambatan 2-3 jam di belakang partograp normal.Definisi ini menarik perhatian yang lebih dini  terhadap terjadinya abnormalitas

2.      Persalinan lama

-        Fase laten lebih dari 8 jam

-        Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih atau lebih tanpa    kelahiran bayi (persalinan lama)

-        Dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf.

3.      Persalinan Disfungsional

Yaitu meliputi semua keadaan persalinan dengan terhambat atau terhentinya kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif atau terhambatnya dan terhentinya bagian terendah janin penurunan pada kala II.

4.      Persalinan lama atau persalinan kasep

Adalah persalinan yang berjalan lebih dari 24 jam untuk primigravida dan atau 18 jam bagi multigravida.

5.      Persalinan lama

Adalah persalinan aktif dengan kontraksi uterus yang teratur dan dilatasi servikal progresif, yang terjadi lebih dari 12 jam.

Penyebab Persalinan Lama

His atau Kontraksi Uterus

Kontraksi secara normal menjadi lebih sering dan berlangsung lebih lama seiring dengan kemajuan persalinan. His normal mempunyai sifat :

1.      Kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim

2.      Fundal dominan, menjalar keseluruh otot rahim

3.      Kekuatannya seperti memeras isi rahim

4.      Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi tetraksi dan pembentukan sekmen bawah rahim.

Persalinan yang lama disebabkan oleh :

1.      Kontraksi (Power) abnormal

a.     His tidak adekuat (inersia uteri)

Dalam inersia uteri his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Menurut Manuaba inersia uteri yakni his yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his normal yang terbagi menjadi :

1)      Inersia uteri primer

Bila sejak semula kekuatannya sudah lemah

2)      Inersia uteri sekunder

§  His pernah cukup kuat, tetapi kemudian melemah

§  Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan pada bagian terendah terdapat kuat dan mungkin ketuban telah pecah.

His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau dokter spesialis.

Keadaan umum penderita biasanya baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama; dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas janin naik. Keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lain, hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama sehingga dapat menimbulkan kelelahan otot uterus, maka inersia uteri sekunder seperti digambarkan di atas jarang ditemukan, kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan. Dalam menghadapi inersia uteri harus diadakan peniliaan  yang seksama untuk menentukan sikap yang harus diambil. Jangan dilakukan tindakan tergesa-gesa untuk mempercepat lahirnya janin. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti, yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk membuat diagnosis inersia uteri, atau untuk memulai terapi aktif.

Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam masa laten; untuk hal ini diperlukan pengalaman. Kontraksi uterus yagn disertai rasa nyeri, tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah mulai. Untuk sampai kepada kesimpulan ini diperlukan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi itu terjadi perubahan pada serviks, yakni pendataran dan/atau pembukaan. Kesalahan yang sering dibuat ialah mengobati seorang penderita untuk inersia uteri, padahal persalinan belum mulai (false labour).

Tanda-tanda inersia uteri

Kurang dari 3 kontraksi dalam, waktu 10 menit, masing-masing kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik.

Penatalaksanaan

1)    Pecahkan ketuban dan  lakukan akserasi persalinan dengan oksitosin

2)    Evaluasi kemajuan persalinan dengan pemeriksaan vaginal 2 jam setelah his adekuat

-          Jika tidak ada kemajuan. Lakukan seksio sesarea

-          Jika ada kemajuan. Lanjutkan infus oksitosin dan evaluasi setiap 2 jam

b.     Kontraksi kuat yang sering (kontraksi hipertonik)

His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction. Walaupun pada golongan coordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia, namun hal ini dibicarakan juga di sini dalam rangka kelainan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam, dinamakan partus presipitatus; sifat his normal, tonus otot di luar his uga biasa, terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.

Kontraksi ini dapat terjadi setelah penggunaan oksitosik yang tidak tepat. Persalinan yang lama yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat terutama terlihat pada ibu multipara dengan disproporsi.

Penatalaksanaan

1)    Denyut jantung jenin yang abnormal sering merupakan tanda awal.

2)    Singkirkan stimulasi yang berlebihan dengan oksitosik.

3)    Jika keadaan tidak akut, kaji kembali presentasi dan posisi bagian presentasi janin. Cara pelahiran akan tergantung pada temuan dan meliputi percobaan forseps, rotasi forseps atau ang lebih sering seksio sesaria.

c.      Aktivitas uterus yang tidak terkoordinasi

Kontraksi uterus yang tidak teratur dan akibatnya terjadi aktivitas uterus yang tidak terkoordinasi. Aktivitas uterus yang tidak terkoordinasi menghasilkan tonus yang buruk dan kontraksi uterus yang kuat dan menyakitkan. Kondisi ibu primipara yang mengalami disproporsi biasa terjadi, tetapi tidak secara khusus. Kondisi ini lebih cenderung terjadi jika ibu ketakutan, distress atau cemas seperti pada persalinan pertama, terutama jika ia berusia lebih dari 35 tahun.

Disini sifat his berubah. Tonus otot uterus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

Di samping itu tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini juga disebut sebagai  uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi. Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi di mana-mana, akan tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan segmen bawah uterus. Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali kalau pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalisdinamakan primer kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. Kalau keadaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala terus menerus dapat menyebabkan secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnay karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu, setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu harus diawasi persalinannya di rumah sakit.

Penatalaksanaan:

1)    Berikan penenangan pada ibu, berikan sedasi jika perlu dan berikan analgesia.

2)    Lebih dari 50% dari para ibu tersebut memerlukan pelahiran dengan bantuan. Tentukan golongan darah dan siapkan persediaan darah.

3)    Jika memungkinkan, pecahkan ketuban dan pasang alat pemantau langsung denyut jantung janin.

4)    Berikan oksitoksik intravena jika tidak ada kontra indikasi terhadap persalinan selanjutnya.

5)    Lahirkan dengan seksio sesaria jika tidak ada kemajuan setelah 2-4 jam terapi oksitoksik atau jika terjadi distres janin.

2.      Faktor janin (passenger).

Masalah-masalah janin (Passenger)

Tiga kelompok penyebab kegagalan kemajuan persalinan adalah karena masalah-masalah passenger (janin tunggal/multipel). Terdapat tiga faktor utama :

a.       Janin terlalu besar

Janin besar adalah bila berat badan melebihi dari 4000 gram. Frekuensi bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gr adalah 0,4%. Pernah dilaporkan berat bayi lahir pervaginam 10,8 – 11,3 kg.

Diagnosis

Menentukan apakah bayi besar / tidak kadang-kadang sulit. Hal ini dapat diperkirakan dengan cara :

1)      Keturunan / bayi yang lahir terdahulu besar dan sulit melahirkannya dan adanya diabetes melitus.

2)      Kenaikan berat badan yang berlebihan tidak boleh sebab lain (edema dan sebagainya).

3)      Pemeriksaan teliti tentang disproporsisepalo atau feto-pelvik dalam hal ini dianjurkan untuk mengukur kepala bayi dengan ultra sonografi.

Prognosis

Pada panggul normal janin dengan berat badan 4000-4500 gr umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Distosia akan diperoleh bila janin lebih besar dari 4500-5000 gr atau pada kepala yang sudah keras (post maturitas) dan pada bahu yang lebar. Apabila disproporsi sefalo atau fetopelvis ini dibiarkan maka terjadi kesulitan baik pada ibu maupun pada janin.

Penanganan:

Pada disproposi sefalo dan feto-pelvis yang sudah diketahui dianjurkan seksio sesarea.

b.      Malpresentasi 

Malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin selain presentasi verteks.

Macam-macam diagnosis malpresentasi:

1)      Presentasi Dahi terjadi karena ekstensi parsial kepala janin sehingga terletak lebih tinggi dari sinsiput (gambar 1).

Pada pemeriksaan abdomen, kepala janin 3/5 di atas simfisis pubis. Oksiput lebih tinggi dari sinsiput.

Pada pemeriksaan vagina, teraba fontanella anterior dan orbita.

2)      Presentasi muka disebabkan oleh hiperekstensi kepala janin sehingga tidak teraba oksiput maupun sinsiput pada pemeriksaan vagina

Pada pemeriksaan abdomen, teraba lekukan antara oksiput dan punggung (sudut Fabre)

Pada pemeriksaan vagina, teraba muka, mulut, dan rahang. Jari tangan mudah masuk ke mulut janin.

3)      Presentasi ganda (majemuk) terjadi jika prolaps tangan bersamaan dengan bagian terendah janin, lengan yang mengalami prolaps dan kepala janin terdapat di rongga panggul secara bergantian.

4)      Presentasi Bokong (Sungsang) terjadi jika bokong dengan/atau kaki merupakan bagian terendah janin. Ada 3 macam presentasi bokong: complete breech (bokong sempurna), frank breech (bokong murni, foothing breech (bokong kaki).

Pada pemeriksaan abdomen, kepala teraba di bagian atas, bokong pada daerah pelvis. Auskultasi menunjukkan bahwa DJJ lokasinya lebih tinggi daripada yang diharapkan dengan presentasi verteks.

Pada pemeriksaan pemeriksaan vagina teraba bokong atau kaki.

Presentasi Bokong Sempurna terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan lutut

Presentasi Bokong Murni terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut

Presentasi kaki terjadi sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul  dan lutut.

5)      Letak Lintang dan Presentasi Bahu terjadi jika sumbu panjang janin terletak melintang (Gambar 8) Bahu merupakan yang menjadi presentasi.

Pada pemeriksaan abdomen, sumbu panjang janin teraba melintang, tidak teraba bagian besar (kepala atau bokong) pada simfisis pubis. Kepala biasanya teraba di daerah pinggang.

Pada pemeriksaan vagina, dapat teraba bahu, tetapi tidak selalu. Lengan dapat mengalami prolaps dan siku, lengan atau tangan dapat teraba di vagina.

c.       Malposisi

-          Malposisi merupakan posisi abnormal dari verteks kepala janin                   (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu.

-          Menetukan posisi pada presentasi kepala (atau sefalik). Pada presentasi verteks (bagian depannya adalah oksiput ) Oksiput dapat di raba pada enam posisi yang berbeda dalam hubungannya dengan pintu atas panggul.

-          Jika oksiputmenunjuk pada daerah posterior kanan dari pintu atas panggul,maka posisi ini di sebut oksipito-posterior kanan(OPKa)

-          Jika oksiputmenunjuk pada daerah lateral kanan dari pintu atas panggul, maka posisi ini di sebut oksipito-lateral kanan(OLKa)

-          Jika oksiputmenunjuk pada daerah anterior kanan dari pintu atas panggul, maka posisi ini di sebut oksipito-anterior kanan(OAKa)

Sama halnya dengan bagian kiri,posisi oksiput dapat disebut sebagai oksipito-posterior kiri, oksipito-lateral kiri, dan oksipito-anterior kiri, sesuai dengan daerah pelvis yang ditunjukan oleh oksiput.

Ketika janin beradaa pada posisi oksiput-anterior, punggung janin ada di depan, ini sesuai dengan bentuk dinding abdomen ibu dan dengan demikian dapat berfleksi dengan lebih baik. Bila punggungnya fleksi, kepala juga cenderung untuk fleksi dan diameter yang lebih kecil akan engaged.

Ketika janin berada pada posisi oksiput-posterior, punggung janin menghadap spina ibu dan tidak dapat fleksi dengan sangat baik. Kadang-kadang kepala janin tidak fleksi dan dapat terjepit di pintu atas panggul. Bila kepala melewati pintu atas panggul, sinsiput akan berada di belakang simpfisis pubis dan oksiput akan menempati ruang sacrum. Bayi akan menampakan muka lebih dulu dan jika pelvisnya tidak cukup besar, maka kepala akan terjepit pada pintu bawah panggul.

Masalah

Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi sering menyebabkan partus lama atau partus maceukant.

Penanganan Umum

-          Lakukanpenilaian cepat mengenai kondisi ibu termasuk tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu)

-          Lakukanpenilaian kondisi janin

1)    Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) segera setelah his :

-          Hitung DJJ selama satu menit penuh paling sedikit setiap 30 menit selama fase aktif dan setiap 5 menit selama fase kedua;

-          Jika DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit kemungkinan gawat janin.

2)   Jika ketuban pecah, lihat warna cairan ketuban

Jika ada mekonium yang kental, awasi lebih ketat atau lakukan intervensi untuk penanganan gawat janin

3)   Tidak adanya cairan pada saat ketuban ketuban pecah menandakan adanya pengurangan jumlah air ketuban yang mungkin ada hubungannya dengan gawat janin

-          Berikan dukungan moral dan perawatan pendukung lainnya

-          Lakukan penilaian kemajuan persalinan memakai partograf

Gejala Utama

Gejala utama yang perlu diperhatikan pada persalinan kasep/lama:

1.      Dehidrasi.

2.      Tanda infeksi:

1. Temperatur tinggi
2. Nadi dan pernapasan
3. Abdomen meteorismusus.

3.      Pemeriksaan abdomen:

a.    Meteorismus

b.    Lingkaran Bandle tinggi

c.    Nyeri segmen bawah rahim

4.      Pemeriksaan local vulva vagina:

a.       Edema vulva

b.      Cairan ketuban berbau

c.       Cairan ketuban bercampur mekonium.

5.      Pemeriksan dalam:

a.    Edema servik

b.    Bagian terendah sulit di dorong ke atas.

c.    Terdapat kaput pada bagian terendah.

6.      Keadaan janin dalam rahim:

Asfiksia sampai terjadi kematian.

7.      Akhir dari persalinan kasep adalah:

a.    Ruptura uteri imminen sampai rupture uteri

b.    Kematian karena pendarahan dan atau infeksi.

Tabel. 1   Diagnosis

Tanda dan gejala	Diagnosis
Serviks tidak membuka Tidak didapatkaan his/his tidak teratur.	Belum in partu
Pembukaan serviks  tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam in partu dengan his yang teratur.	Fase laten memanjang.
Pembukaan servik  melewati kanan  garis waspada partograp	Fase aktif memanjang
Frekuensi his kurang dari 3 his per 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik	Inersia uteri
Pembukaan serviks dan turunya bagian janin yang dipresentasikan tidak maju, sedangkan his baik	Disproporsi sefalopelvik.
Pembukaan servik dan turunya bagian janin yang di presentasikan tidak maju dengan kaput, erdapat moulase hebat,edema serviks, tanda rupture uteri imminens, gawat janin.	Obstruksi kepala
Kelainan presentasi selainan verteks dengan oksiput anterior)	Malpresentsi atau malposisi.
Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tidak ada kemajuan penurunan.	Kala II lama.

Penanganan Persalinan Lama.

Persalinan merupakan tingkat akhir persalinan lama dengan disertai komplikasi sehingga bidan perlu melakukan tindakan medis:

1.    Memberikan rehidrasi dan infus cairan penganti.

2.    Memberikan perlindungan antibiotika-antipretika.

3.    Mengantar penderita, sehingga dapat memerikan keterangan atau memberikan   keterangan tertulis

4.    Intervensi medis lainya tidak perlu di lakukan sebab kemungkinan akan menambah bahaya ibu maupun janin dalam rahim.