BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keluarga sehat dan sejahtera dengan kualitas hidup yang baik, diantaranya dari segi ibu dan anak, adalah merupakan pertimbangan yang penting. Dewasa ini kita dihadapkan pada persiapan menjelang perkembangan yang pesat dalam bidang kesehatan. Untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat, serta menurunkan angka kelahiran, kematian ibu dan kematian anak. Penyebab kematian ibu di Indonesia disebabkan oelh dua hal yaitu, penyebab langsung (direck) dan penyebab tidak langsung (indireck)
Penyulit dalam kehamilan lanjut bertambah, keadaan ini disebabkan karena factor usia sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun perkembangan dan pertumbuhan janin, keadaan tersebut akan semakin menyulitkan bila ditambah dengan tekanan psikologis, social dan ekonomi
Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, penulis tertarik melakukan penelitian dengan judul “ Tanda-tanda Dini Bahaya atau Komplikasi Ibu dan Janin Masa Kehamilan Lanjut”.
BAB II
PEMBAHASAN
1.1 Perdarahan Antepartum
Baru menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir kehamilan atau pada Permulaan persalinan. Vasa previa baru menimbulkan perdarahan antepartum setelah pemecahan selaput ketuban. Perdarahan yang bersumber pada kelainan serviks dan vagina. biasanya dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum seksama. Kelainan-kelainan yang mungkin tampak ialah erosio porsionis uteri, rsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva, dan trauma.
Frekuensi
Perdarahan antepartum terjadi pada kira-kira 3% dari semua persalinan, yang terbagi kira-kira antara plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum atas sumbernya.
Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 — 1975, terjadi 2114 perdarahan antepartum di antara 14.824 persalinan, atau kira-kira 14%.
Gambaran Klinik
Penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah 28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu-atas panggul, atau kelainan letak janin. Karena tanda utamanya adalah perdarahan, pada umumnya penderita akan segera datang untuk mendapatkan pertolongan , Beberapa penderita yang mengalami perdarahan sedikit mungkin tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan ia disangkanya sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahannya berlangsung banyak, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan.
Lain halnya dengan solusio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus-menerus. Rasa nyeri yang terus-menerus ini sering kali diabaikan, atau disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenter yang banyak, atau setelah tampak perdarahan per vaginam, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggal dalam kandungan.
Pengawasan antenatal
Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasus-kasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas Walaupun demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang biasa dilakukan pada pengawasan antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin terjadi. Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya, pengobatan anemia dalam kehamilan, seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit, meniperhatikan kemungkinan adanya plasenta prcvia, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-eklampsia.
Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya akan sangat memudahkan untuk mendapatkan darah yang cocok apabila sewaktu-waktu diperlukan. Tidak pada semua tempat di tanah air kita ini terdapat bank donor darah. Sejak tahun 1975, setiap penduduk DKI Jakarta, pada Kartu Tanda Penduduknya tercantum golongan darahnya. Hal itu akan sangat membantu dalam usaha pemindahan darah bagi mereka yang memerlukannya.
Para ibu yang menderita anemia dalam kehamilan akan sangat rentan terhadap infeksi dan perdarahan, walaupun perdarahan hanya sedikit. Pengalaman membuktikan bahwa kematian ibu karena perdarahan lebih sering terjadi pada para ibu yang menderita anemia kehamilan sebelumnya. Anemia dalam kehamilan, yang pada umumnya disebabkan oleh defisiensi besi, dapat dengan mudah diobati dengan jalan memberikan preparat besi selama kehamilan. Oleh karena itu, janganlah mengabaikan pengobatan anemia dalam kehamilan untuk mencegah kematian ibu apabila nantinya mengalami perdarahan.
Walaupun rumah sakit yang terdekat letaknya jauh, para ibu hamil yang dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum hendaknya diusahakan sedapat mungkin untuk mengawaskan kehamilannya dan bersalin di rumah sakit itu. Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun, paritasnya 5 atau lebih, bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul, atau menderita pre-eklampsia. Janin yang letaknya melintang dan sukar diperbaiki dengan versi-luar, atau kalau berhasil juga, mudah kembali kepada letak semula, atau bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul pada minggu-minggu terakhir kehamilan, patut pula dicurigai kemungkinan adanya plasenta previa.
Pre-eklampsia atau penyakit hipertensi menahun sering kali dihubungkan dengan terjadinya solusio plasenta. Apabila hal ini benar, pencegahan dan pengobatannya secara seksama akan mengurangi kejadian solusio plasenta.
Pertolongan pertama
Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak dari . perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apa pun penyebabnya, penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Jangan sekali-sekali melakukan pemeriksaan dalam di rumah penderita atau di tempat tidak memungkinkan rindakan operasi segera karena pemeriksaan itu dapat banyaknya perdarahan . Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena sentuhan pada serviks sewaktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh dalam syok, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus ke dalam pembuluh darah terjadi syok akan jauh lebih memudahkan transfusi darah, apabila sewaktu- diperlukan.
Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera dilakukan, walaupun perdarahannya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah penderita untuk pemeriksaan golongan darahnya, dan pemeriksaan kecocokan golongan darah donornya harus segera dilakukan. Dalam keadaan darurat pemeriksaan Seperti itu mungkin terpaksa ditunda karena tidak sempat dilakukan sehingga terpaksa langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita, atau mentransfusikan darah golongan Orhesus positif, dengan penuh kesadaran akan segala bahayanya.
Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya dan diagnosis yang ditegakkan.
PLASENTA PREVIA
Definisi dan klasifikasi
Previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan-lahir. Pada normal plasenta terletak di bagian atas uterus.
Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Disebut plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; plasenta previa parsialis apabila bagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; dan plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, disebut plasenta letak rendah. Pinggir plasenti berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan, .sehinggi tidak akan teraba pada pembukaan jalan-lahir.
Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang baik.
Paritas
|
Frekuensi
|
0
1-3
4-6
7-
|
2,2
6,2
8,6
10,3
|
Jumlah
|
5,9
|
Gambaran klinik
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walau-pun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen-bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen-bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segrnen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus rnenghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.
Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalarn pintu-atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta Orevia parsialis; menonjol di atas sinifisis karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak-sungsang.
Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih premature tidak selalu dapat dihindarkan.
Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, perdarahan postpartum sering kali terjadi karena kekurang-rnampuan serabut-serabut otot segmen-bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan- perdarahan dari bekas insersio plasenta; atau, karena perlukaan serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung per vaginam.
Diagnosis
Pada setiap perdarahan antcpartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.
Anamnesis. Perdarahan jalan -lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan luar. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu-atas panggul. apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu-atas atau mengolak ke samping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak-lintang atau letak-sungsang.
Pemeriksaan in spekulo. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dan ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, Lgperti erosio porsioms uteri, karsinornaporsionis uteri, pohpus servisis uteri, vanses iva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
Menentukan letak plasenta tidak langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotopi, dan ultrasonografi. Nilai diagnostiknya cukup tinggi di tangan yang ahli, akan tetapi lbu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotopi masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi tinggi pula, sehingga cara ini mulai diunggalkan.
Ultrasonografi . Penentuan letak plasenta dengan cara ini lernyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri .
Penentuan letak plasenta secara langsung. Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut.
Perabaan fornises, Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu-atas par.ggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat piasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa.
Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.
Penanganan
Prinsp dasar penanganan. Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit melakukan tranfusi darah dan operasi.
Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi : perdarahan benkutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi. Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah berlangsung, atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan/atau janinnya (yang masih hidup); dan kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan dalam. Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan ibu dan/atau janinnya; atau kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram; atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi.
Penanganan pasif. Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan pasif beberapa kasus plasenta previa yang janinnya masih prematur dan perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhira kehamilan segera. Pengalamannya membuktikan bahwa perdarahan pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal apabila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam; dan perdarahan berikutnya pun jarang sekali fatal apabila sebelumnya ibu tidak menderita anemia dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam. Atas dasar pengalaman itu tindakan pengakhiran kehamilan untuk beberapa kasus tertentu dapat ditunda, sehingga janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan dengan demikian, kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi.
Berhasilnya Macafee menurunkan angka kematian perinatal pada plasenta previa mi berkat kepatuhannya menjalankan penanganan pasif seperti tersebut di atas, dan berkat tindakan seksio sesarea yang lebih liberal.
Tampaknya penanganan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataannya, kalau dilakukan sccara konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar biasa. Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa, atau sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara berkala, daripada memperkirakan banyaknya darah yang hilang per vaginam. Ada atau tidaknya plasenta previa diperiksa dengan penentuan letak plasenta secara tidak langsung.
Menurut Pedowitz (1965), penanganan pasif ini tidak akan berhasil menurunkan angka kematian perinatal pada kasus-kasus plasenta previa sentralis.
Memilih cara persalinan. Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita sudah mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai.
Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi yang berulang, merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan-dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen-bawah uterus.
Multigravida dengin plasenta letak rendah, plasenta previa rnarginalis, atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Akan tetapi, apabila ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul kemudian, maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam rnemilih cara persalinan per vaginam hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat membahayakan ibu dan janinnya.
Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intrauterin, baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya. Akan tetapi, dengan bantuan transfusi darah dan antibiotika secukupnya, seksio sesarea masih lebih aman dari pada persalinan per vaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesarea pada multigravida yang telah mempunyai anak-hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan dilanjurkan dengan histerektomis untuk rnenghindarkan perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindarkan kehamilan berikutnya.
Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan per vaginam, dan persa.linan per abdominam (seksio sesarea). Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan; dengan demikian, memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan per vaginam.
Persalinan per vaginam. Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam, karena (1) bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; dan (2) bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen-bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan.
Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka terdapat 2 cara lainnya yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan , yaitu pemasangan cunam Willett, dan versi raxton-Hicks. Kedua cara ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan mutakhir karena seksio sesarea jauh lebih aman bagi ibu dan janinnya daripada kedua cara itu. akan tetapi, kedua cara ini masih mempunyai tempat tertentu dalam dunia kebidanan, umpamanya dalam keadaan darurat sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila seksio sesarea tidak mungkin dilakukan. Sernua cara ini mungkin mengurangi atau menghentikan perdarahan; dengan demikian , menolong ibu, akan tetapi tidak selalu menolong janinnya. Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta akan mengurangi sirkulasi darah antara Werus dan placenta, sehingga dapat menyebabkan anoksia sampai kematian janin. Oleh karena itu, cara ini cenderung dilakukan pada janin yang telah mati atau yang ognosisnya untuk hidup di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta berlangsung titiak terlampau lama. reksio sesarea. Di rumah sakit yang serba lengkap. seksio sesarea akan merupakan cara persalinan yang terpilih. Nesbitt (1962) melaporkan 65% dari semua kasus plasenta previanya diselesaikan dengan seksio sesarea. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 — 1975, seksio sesarea dilakukan pada kira-kira 10% dari semua kasus plasenta previa, yang kebanyakan terdiri dari kasus-kasus yang tidak terdaftar. Gawat janin, atau kematian janin tidak boleh merupakan untuk melakukan seksio sesarea, demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, fasilitas memungkinkan. Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea itu satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa totalis dengan perdarahan banyak.
Dalam keadaan gawat, laparotomi dengan sayatan kulit median jauh lebih cepat dapat dilakukan daripada dengan sayatan Pfannenstiel yang lebih kosmetik itu.
Sayatan pada dinding uterus sedapat mungkin menghindarkan sayatan pada plasenta, dan perdarahan dari pihak ibu dan janin jangan lebih banyak lagi. Perdarahan dari pihak janin akan sangat membahayakan kehidupannya, apabila tidak segera temukan tali pusatnya untuk kemudian dijepit.
Walaupun diakui bahwa seksio sesarea transperitonealis profunda merupakan jenis yang terbaik untuk melahirkan janin per abdominan, akan tetapi hendaknya ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding-depan uterus, untuk menghindarkan sayatan pada plasenta, menghindarkan sayatan pada segmen-bawah uterus yang biasanya rapuh dan penuh dengan pembuluh darah besar-besar; dengan demikian, menghindarkan perdarahan postpartum.
Perdarahan yang berlebihan dari bekas insersio plasenta tidak selalu dapat diatasi pemberian uterotonika, apalagi kalau penderita telah sanggup anemis.
Memasukkan tampon ke dalam uterus untuk menghentikan perdarahan dari segmen-bawah uterus selagi melakukan seksio sesarea merupakan suatu tindakan yang tidak adekuat. Histerektomia totalis merupakan tindakan yang cepat untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita; namun sebelumnya sebaiknya dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan jahitan. Apabila cara-cara tersebut tidak berhasil mengatasi perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan perdarahan demikian itu dengan jalan mengikat arteria hipogasmka.
Prognosis
Dengan penanggulangan yang baik.seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.
Penanganan pasif maupun aktif memerlukan fasilitas tertentu, yang belum dicukupi pada banyak tempat di tanah air kita, sehingga beberapa tindakan yang sudah lama ditinggalkan oleh dunia kebidanan mutakhir masih terpaksa dipakai juga seperti pemasangan cunani Willett, dan versi Braxton-Hicks. Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk menghentikan perdarahan di mana fasilitas seksio sesarea belum ada. Dengan demikian tindakan-tindakan hu leb'h banyak ditujukan demi keselamatan lbu danpada janinnya.
SOLUSIO PLASENTA
Definisi dan klasifikasi
Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum -janin lahir. Biasanya terjadi dalam triwulan ketiga, walaupun dapat pula terjadi setiap saat dalam kehamilan. Apabila terjadi sebelum kehamilan 20 minggu, mungkin akan dibuat diagnosis abortus imminens. Plasenta dapat terlepas seluruh-nya: solusio plasenta totalis, atau sebagian: solusio plasenta parsialis, atau hanya sebagian kecil pinggu plasenta yang sering disebut ruptura sinus marginalis. Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup ke luar di bawah selaput ketuban yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar; atau tersembunyi di belakang plasenta yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi; atau kedua-duanya; atau perdarahannya menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban.
Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam (1) solusio plasenta ringan; (2) solusio plasenta sedang; dan (3) solusio plasenta berat. Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda kliniknya; hal ini sesuai dengan derajat terlepasnya plasenta.
Patologi
Perdarahan dapat terjadi dan pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk liematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas.
Apabila perdarahan sedikit, liematoma vang kecil itu lianya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta beium terganggu, dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan materilnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitam-hitaman.
Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang |elah meregang oleh kehamiian itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya. Akibatnya, hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyelundup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina; atau pienembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban; atau mengadakan ekstravasnsi di antara serabut-serabut otot uterus. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat, seluruh permukaan uterus akan berbercak biru atau ungu. Hal ini disebut Uterus Couvelaire, menurut orang yang pertama kali menemukannya. Uterus seperti itu akan terasa sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan jaringan mioimetrium dan pembekuan retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk ke dalam perdarahn darah, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler di mana-mana, yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen.
Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menurut Wirjohadiwardojo (1973) terjadi pada 46% dari 134 kasus yang diselidikinya. Terjadinya hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page (1951), can Schneider (1955) dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah intravaskular di mana-mana, yang akan menghabiskan faktor-faktor pembekuan darah lainnya terutama fibrinogen. Selain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat banyak ketersngan lain yang lebih rumit.
Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 45C mg%, berkisar antara 300 — 700 mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100 mg%, akan terjadi gangguan pembekuan darah.
Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan secara laboratorium.
1. Penentuan kuantitatif kadar fibrinogen.
2. Pengamatan pembekuan darali untuk menentukan:
a) waktu pembekuan darah;
b) besarnya dan kemantapan bekuan darah;
c) adanya faktor-seperti-hepann (antikoagulansia) dalam peredaran darah, dan
d). ianya fibrinolisin dalam peredaran darah.
3. Hitung trombosit.
4. Penentuan waktu protrombin.
5. Penentuan waktu tromboplastin.
Tanda bahaya dalam kehamilan :
Bila tidak terdeteksi secara dini dapat menyebabkan kematian ibu dan bayi.
Setiap kunjungan antenatal harus diajarkan kepada ibu hamil / keluarga agar ibu mengenali tanda dan bahaya dan segera mencari pertolongan
Tanda bahaya selama periode antenatal :
1. Perdarahan pervagina
2. Sakit kepala yang hebat, menetap dan tidak hilang
3. Perubahan visual secara tiba-tiba (pandangan kabur)
4. Nyeri abdomen hebat
5. Bengkak pada muka / tangan
6. Bayi kurang bergerak seperti biasa
Perdarahan pervagina :
Pada awal kehamilan perdarahan yang tidak normal
- Perdarahan warna merah
- Jumlah banyak
- Sangat menyakitkan
Pada akhir kehamilan :
- Perdaran merah, banyak
- Disertai nyeri abdomen / tanpa nyeri
Dugaan :
- Plasenta previa
- Abrupsi plasenta
1.2 Sakit kepala hebat
- Sakit kepala yang menunjukkan masalah serius, adalah sakit kepala hebat, yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat
- Kadang disertai penglihatan kabur/berbayangan
→ Gejala pre eklamsi
Pusing dan pening
Proporsi darah pada wanita hamil terkumpul pada bagian perut dengan tujuan untuk mensuplay kebutuhan sang janin. Selama kehamilan ada juga terdapat kasus anemia : karena permintaan sang bayi akan zat beside butuhkannya. Karena sebab-sebab ini sirkulasi darah yang banyak mengandung oksigen menuju otak sang ibu menjadi berkurang dan pening atau pusing akan terjadi.
PX :
- Anamnesa ibu : pandangan kabur atau tidak
- Periksa : adanya oedem pada muka / tangan
- Periksa : TD, protein urine, refleks
- Periksa : suhu → bila meningkat lengkapi lab. Darah untuk mengetahui parasit malaria
1.3 Perubahan Visual / Mata Kabur
- Pengaruh hormonal, ketajaman visual dapat berubah dalam kehamilan
- Perubahan visual yang mendadak, pandangan kabur / berbahaya bintik-bintik, kadang disertai sakit kepala hebat
→ gejala pre eklamsi
PX :
- Periksa : TD, protein urine
Oedem → refleks
1.4 Bengkak Pada Muka / Tangan
- Hampir separuh ibu mengalami bengkak di kaki, yang biasanya muncul pada sore hari, dan biasanya hilang setelah istirahat atau meletakannya > tinggi
→ tanda : anemia, gagal jantung, pre eklamsi
1.5 Nyeri Abdomen Hebat
- Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan adalah keadaan tidak normal
- Nyeri abdomen yang mengancam jiwa adalah nyeri hebat, menetap dan tidak hilang dengan istirahat
→ Dugaan : Apendisitis
Ket
Abortus
Penyakit radang panggul
GASTRITIS
Penyakit kantong empedu
Sistitis
Infeksi lain
Gejala dan tanda yang selalu ada
|
Gejala da tanda yang kadang-kadang ada
|
Diagnosis kemungkinan
|
- Nyeri perut
- Tumor adneksa dalam
|
- Masa tumor diperut bawah
- Perdarahan vaginal ringan
|
Kista ovarium
|
- Nyeri perut bawah
- Demam
- Nyeri lepas
|
- Perut membengkak
- Anoreksia
- Mual, muntah
- Ileus paralitik
- Leukositos
- Tumor (-)
- Nyeri kuadran ka. bawah
|
Apendisitis
|
- Disuria
- Sering berkemih
- Nyeri perut
|
- Nyeri retro / suprpubik
|
Sistritis
|
- Disuria
- Demam tinggi / menggigil
- Sering berkemih
- Nyeri perut
|
- Nyeri retro / suprpubik
- Nyeri pinggang
- Sakit dada
- Anoreksia
Mual / muntah
|
Pialonefritis akut
|
- Demam
- Nyeri perut
- Bising usus (-)
|
- Nyeri lepas
- Perut kembung
- Anoreksia
- Mual/muntah
- Syik
|
Peritonitis
|
- Nyeri perut
- Perdarahan sedikit
- Serviks tertutup
- Uterus sedikit besar
- Uterus lunak
|
- Pingsan
- Tumor adneksa nyeri
- Amenorea
- Serviks nyeri goyang
|
Kehamilan ektopik tergantung (KET)
|
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kesimpulan yang dapat penulis uraikan dari data diatas adalah :
1. Perdarahan antepartum (usia tua) disebabkan kerena kelainan plasenta dan kehamilan serviks. Pada perdarahan antepartum yang harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelaianan plasenta
2. Perdarahan yang bersumber pada kelainan serviks dan vagina biasanya dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan dengan speculum. Penderita umumnya mengalami pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28 minggu
0 comments:
Post a Comment